影像選擇：CT／CTA、MRI／MRA 與脊椎
神經系統常見問題 教學參考 私人學習
神經影像的選擇，取決於你最需要「先排除什麼」以及下一步治療會不會因此改變。教學上應寫得具體，但不可把國際原則寫成彷彿是醫院管理局的正式清單，也不可列出自行決定的溶栓或取栓條件。
突然局灶缺損：記錄 last known well，立即啟動當地中風路徑。若路徑以非對比 CT（必要時 CTA）為第一步，不可為了等待更「敏感」的 MRI 而延誤。
腦部：何時 CT、CTA、MRI／MRA
非對比 CT（non-contrast CT）
當必須迅速排除腦出血，或進入超急性中風路徑時，非對比 CT 通常是第一步。它對急性出血敏感，也可用來尋找明顯的早期梗塞徵象、腫脹或腫塊效應。但超急性缺血性中風的 CT 可以仍然接近正常，CT「未見梗塞」不能排除剛發生的缺血性中風。
CTA（CT angiography）
當需要判斷是否存在大血管閉塞（large-vessel occlusion, LVO），以及是否可能考慮血管內治療（endovascular therapy）時，CTA 常會按中風路徑同時或緊接安排。是否執行，跟隨當地路徑，而不是在急症室另外自訂一套適應證。
MRI／MRA，尤其 DWI
擴散加權影像（DWI）對急性缺血較 CT 敏感，特別有助於後循環、小梗塞，或 CT 陰性但臨床仍高度懷疑梗塞的情況。MRA 可顯示血管。然而，若當地中風路徑的第一步是 CT／CTA，MRI 不應用來拖延已經啟動的路徑。穩定後或路徑允許時，再按專科意見補做 MRI。
| 情境 | 較常先考慮的影像 | 教學要點 |
|---|---|---|
| 超急性中風路徑、須排除出血 | 非對比 CT；路徑需要時加 CTA | 先走路徑。CT 可以尚未顯示梗塞。 |
| 考慮大血管閉塞／血管內治療 | CTA（按路徑） | 跟隨院內中風路徑，不自訂適應證清單。 |
| CT 陰性但仍高度懷疑急性缺血，或後循環／小梗塞 | MRI DWI／MRA（在不延誤路徑的前提下） | DWI 較敏感，但不能代替第一步的 CT／CTA 路徑。 |
| 亞急性、慢性、腫瘤、炎症、不明腦病 | 常以 MRI 為主，由專科決定序列 | 不是所有頭痛或頭暈都需要緊急 MRI。 |
| 霹靂性頭痛，懷疑 SAH | 先非對比 CT，其後按 protocol 再決定 | 見下方 SAH。不在此教授腰椎穿刺步驟。 |
中風路徑時效：國際原則，加上跟隨本地路徑
必須記錄 last known well。一旦出現突然局灶缺損，應立即啟動中風路徑。以下數字是國際上常用來理解「為何分秒必爭」的原則，不是香港或本院的正式時間指標，也不是自行決定誰可以溶栓或取栓的清單。
- 靜脈溶栓（IV thrombolysis）：對符合條件的病人，常在 last known well 後 4.5 小時內考慮。
- 前循環大血管閉塞的血管內取栓（endovascular thrombectomy）：常在發病 6 小時內考慮。
- 經進階影像篩選的特定病人，取栓窗口可延伸至約 24 小時（DAWN／DEFUSE-3 原則）。
- 實際是否治療、用什麼藥、何時上臺，只可按醫囑及院內／中風路徑 protocol 決定。本文不列出劑量或門診至針劑時間的本地數字。
本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。
脊椎影像（spine imaging）
若原文或口語出現「脈部影像、脈部 X 光／MRI」，在神經系統語境中幾乎肯定是指脊椎影像，即脊椎 X 光或 MRI，而不是脈管的筆誤以外的另一套檢查。
- MRI 是評估脊髓受壓（cord compression）、脊髓病變（myelopathy）、馬尾症候群（cauda equina）、硬膜外膿腫或血腫的首選。
- CT 擅長顯示骨折與骨質細節，適合創傷、骨轉移的骨皮質評估，或無法立即接受 MRI 而需先看骨結構時。
- 普通 X 光可以看排列、明顯骨折或嚴重退化，但當臨床懷疑馬尾或脊髓受壓時，X 光絕不能用來拖延 MRI。
- 臨床定位在胸髓，不要只掃描腰椎；必要時須按懷疑的平面選擇全段或相關節段，避免「掃描了但掃錯地方」。
霹靂性頭痛與蛛網膜下腔出血（SAH）
突如其來、瞬間達到高峰的劇烈頭痛（thunderclap headache），須考慮 SAH 等急症。第一步通常是非對比 CT：越早做，對 SAH 越敏感。若 CT 陰性但臨床仍高度懷疑，許多路徑會考慮在適當時間進行腰椎穿刺等進一步檢查（包括討論黃變 xanthochromia 的時間因素）。這是需要按 protocol 執行的概念，本文不提供腰椎穿刺的操作步驟或自行決定的時間表。
圖片
非對比 CT：大範圍 MCA 區域低密度梗塞及腫脹。超急性期可以尚未出現這樣的改變，故陰性 CT 不能排除超急性缺血性中風。
來源：Lucien Monfils，Wikimedia Commons，CC BY-SA 4.0。
非對比 CT 可見一側大腦中動脈緻密徵（hyperdense MCA sign），是急性血栓的線索之一，仍須結合臨床與路徑。
來源：Cerevisae，Wikimedia Commons，CC BY-SA 4.0。
DWI：左側延髓背外側急性梗塞（外側延髓／Wallenberg 範圍）。說明 MRI DWI 對後循環小梗塞較 CT 敏感。圖中 A／P／R／L 為方向標示。
來源：John S. To, M.D.，Wikimedia Commons，公有領域。
非對比 CT：基底池等高密度血液，符合蛛網膜下腔出血（SAH）。
來源：Dr. George Jallo，Wikimedia Commons，CC BY-SA 3.0。
頸椎矢狀面 MRI：下頸椎水平脊髓受壓，見於壓迫性脊髓病變（compressive myelopathy）。MRI 是此類問題的首選影像。
來源：Jmarchn，Wikimedia Commons，CC BY-SA 3.0。
腰椎矢狀面 MRI：後方硬膜外膿腫，壓迫馬尾，可導致 cauda equina syndrome。懷疑時不可讓 X 光延誤 MRI。
來源：Jing Jing Chan and Jen Jen Oh，Wikimedia Commons，CC BY 4.0。
威利斯環（circle of Willis）示意，有助理解前循環、後循環與 CTA 所看的大血管位置。
來源：Rhcastilhos，Wikimedia Commons，公有領域。
MRI 顯示腦室周圍白質高訊號（小血管病／leukoaraiosis 一類改變）。這些慢性改變不能用來解釋突然的新局灶缺損。
來源：Jmarchn，Wikimedia Commons，CC BY-SA 3.0。
紅旗
影像安排上不能延誤的情況
- 突然局灶缺損：立即中風路徑（通常先 CT／CTA）。
- 霹靂性頭痛：盡快非對比 CT，其後按 protocol。
- 鞍區麻木、新的大小便障礙或進行性脊髓徵：緊急脊髓 MRI。
- 發燒、吸毒或免疫抑制加上背痛與神經缺損：警惕硬膜外膿腫，需緊急 MRI。
- 抗凝、創傷後迅速出現脊髓徵：警惕硬膜外血腫。
急症室處理原則
- 先問：這次影像要排除什麼，以及結果會否改變即時路徑。
- 寫清 last known well、神經缺損和懷疑的解剖平面，讓影像檢查掃對地方。
- 不要用「先照一張 X 光看看」拖延已經懷疑的馬尾或脊髓受壓。
- 對比劑、MRI 安全檢查、溶栓或取栓決定，一律按醫囑及院內 protocol。
Nursing care tips
Nursing care tips · 急症室
- 中風路徑病人須盡快護送非對比 CT（路徑需要時加 CTA），不要為了等待 MRI 而延誤。出發前寫清 last known well、主要缺損和懷疑的解剖範圍，並測量血糖。
- 可能需要全身麻醉、取栓或緊急手術者維持 NPO。按路徑建立靜脈通道及抽取所需血液，並按院內安全流程核對抗凝藥、過敏及 MRI 安全（金屬植入等）。
- 意識不清、嘔吐或分泌物多者，護送時注意氣道，備妥吸引及氧氣，不要把高危病人單獨留在檢查床上。
- 步態不穩、忽視（neglect）或偏盲者須有人陪伴上落檢查床，預防跌倒。懷疑馬尾或脊髓受壓時，不要用普通 X 光拖延已計劃的緊急 MRI。
- 霹靂性頭痛、意識下降或新的局灶缺損在等候影像期間若惡化，立即升級，不要只等候報告。
Nursing care tips · 護送檢查與返回後
- 返回後重評意識、呼吸、肢體力度、言語及吞嚥，並對照檢查前的記錄；使用對比劑後按 protocol 觀察。
- 檢查後仍須執行跌倒預防。對仍在禁食的病人，適時請醫生覆核是否仍須 NPO，避免無必要地延長禁食。
- 報告返回後按醫囑執行下一步，不要自行向家屬解釋為已排除中風，或把突然缺損說成「只是舊的白質改變」。
解剖圖、眼底及臨床相片、CT／MRI 例子取自 Wikimedia Commons 的開放授權作品（包括 OpenStax、Blausen Medical、《Gray’s Anatomy》公有領域圖版），授權見各圖註明。
本站教學示意圖以本站配色繪製，僅供說明概念，並非真實病人影像。
藥物種類、劑量、輸液速度、溶栓或取栓條件，以及腰椎穿刺、氣管插管或手術等步驟，一律按醫囑及院內／中風路徑 protocol 執行。本文不列出劑量，亦不教授操作步驟。
僅供個人學習參考，並非診斷或治療依據，亦不能取代主診醫生的臨床判斷，亦不能取代醫院管理局或部門 protocol。