神經系統常見問題　／　腦神經病變

單一或數條腦神經病變，要先問：是突然還是漸進、有沒有長束或其他腦神經、有沒有皮疹或耳部、鼻咽線索。基礎解剖與檢查見腦神經專頁。

Bell’s palsy 對比上運動神經元面癱

Bell’s palsy 是原因未明的周邊性面神經麻痺，屬 LMN：同側額、眼、口都受累。可以伴耳後痛、味覺改變或聽覺過敏。它是排除其他原因之後的診斷，不是「見到面癱就自動成立」。

中樞性（UMN）面癱多保留額紋與閉眼，並應積極尋找同側或對側的肢體、言語、視野等大腦徵象。突然起病者，即使看來「很像 Bell’s」，只要有任何中樞線索，仍須按中風路徑思考。

額肌是否受累
上運動神經元 vs 下運動神經元面癱 中樞性（UMN）　額紋多可保留 額紋仍在 閉眼多可 口角下垂 周邊性（LMN）　包括 Bell’s palsy 額紋消失 閉眼不全 口角下垂 UMN：對側下半臉為主（額肌受雙側皮質支配）。LMN：同側整側臉，包括額肌與閉眼。 此為教學示意；實際仍須看起病速度、肢體徵象與耳部水疱等，不可單靠「額紋」一項下結論。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

雙側面癱、緩慢進展、其他腦神經、肢體徵、皮疹水疱、中耳或腮腺病變、腫瘤史或免疫抑制，都不應滿足於單純 Bell’s palsy。

LMN 面癱的臨床相片（病人左側額紋較少、口角下垂）。形態符合周邊性，但病因仍須結合病史與檢查，不能單憑相片診斷 Bell’s palsy。

LMN 面癱的臨床相片（病人左側額紋較少、口角下垂）。形態符合周邊性，但病因仍須結合病史與檢查，不能單憑相片診斷 Bell’s palsy。

來源：James Heilman, MD，Wikimedia Commons，CC BY-SA 3.0。

三叉神經痛（trigeminal neuralgia）

典型為短暫、極劇烈、電擊樣疼痛，多在 V2 或 V3，可被觸摸、刷牙、進食或風吹誘發，兩次發作之間可以相對正常，神經系統檢查往往沒有持久麻木。若疼痛變成長久持續、有感覺缺失、其他腦神經或長束徵、或年齡與病程不典型，須另行評估（包括橋小腦角或顱底病變）。藥物選擇與劑量按醫囑，本文不列方案。

視神經炎（optic neuritis）

典型為數小時至數日的單側視力下降，眼球轉動時疼痛，可有 RAPD、色覺（紅色）變淡。與突然無痛的血管性視力喪失不同，也與雙眼同時的高顱壓乳頭水腫圖像不同。它與多發性硬化等中樞髓鞘疾病有關，但急症室先要排除需要立即處理的其他眼部或神經急症，再按路徑轉介眼科／神經科。本文不寫類固醇劑量。

CN VIII 相關問題

突然感音神經性聽力下降屬急症，須盡快按耳鼻喉路徑處理。漸進單側聽力下降與耳鳴，要想前庭神經鞘瘤等。急性眩暈若伴複視、構音障礙、嚴重共濟失調、交叉徵或突然局灶缺損，須先考慮後循環中風，而不是一律當成周邊耳石症。

Ramsay Hunt syndrome

Ramsay Hunt 是膝狀神經節的帶狀疱疹，典型為一側 LMN 面癱，加上外耳道、耳廓或舌前的水疱，常有耳痛，也可影響聽力或平衡。一般較特發性 Bell’s palsy 嚴重，恢復也往往較差，故檢查面癱時必須看耳朵。臨床相片可見皮疹，僅供學習。用藥按醫囑及 protocol。

耳廓及附近皮疹，見於 Ramsay Hunt 相關的帶狀疱疹。檢查面癱時應仔細看耳道與耳廓。臨床教學相片，僅供學習。

耳廓及附近皮疹，見於 Ramsay Hunt 相關的帶狀疱疹。檢查面癱時應仔細看耳道與耳廓。臨床教學相片，僅供學習。

來源：Andrew Crouch DO，Wikimedia Commons，CC BY 4.0。臨床教學相片，畫面可見皮疹，僅供學習。

腦幹中風的交叉徵（crossed signs）

腦幹病變的教學特徵，是同側腦神經缺損加上對側身體長束徵，例如一側面部感覺或 Horner 徵，對側軀幹與肢體感覺或無力。外側延髓（Wallenberg）症候群是常見例子，可有嚴重眩暈、吞嚥困難、聲嘶與交叉感覺改變。這屬於中風，須記錄時間並走中風路徑，而不是先當「周邊暈眩」或單一腦神經病變。

DWI 顯示左側延髓背外側急性梗塞，是交叉徵／外側延髓症候群的影像例子。後循環小梗塞在早期 CT 可以不明顯。

DWI 顯示左側延髓背外側急性梗塞，是交叉徵／外側延髓症候群的影像例子。後循環小梗塞在早期 CT 可以不明顯。

來源：John S. To, M.D.，Wikimedia Commons，公有領域。

顱底與鼻咽病變（包括 NPC）

在香港的教學中，鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）特別重要。它可引起漸進的腦神經病變（可以是單條或多條，包括外展神經或低位腦神經），並常有耳部或頸部線索：例如成人單側中耳積液、頸部淋巴結、鼻塞或鼻衄。這與突然的中風不同，也與數日內的 Bell’s palsy 不同。有這些線索時，應按路徑轉介耳鼻喉／腫瘤評估，不要反覆當成「反復中耳炎」或「單獨腦神經炎」而延誤。

其他顱底病變（感染、轉移、腦膜病變）也可以有類似的多腦神經圖像，原則相同：漸進、多條、伴隨局部耳鼻或頸部症狀時，要想到顱底。

其他相關圖片

面神經分支解剖，有助理解 LMN 面癱為何影響整側臉。

面神經分支解剖，有助理解 LMN 面癱為何影響整側臉。

來源：Patrick J. Lynch, medical illustrator，Wikimedia Commons，CC BY 2.5。

視乳頭水腫，須與視神經炎的眼底（可以看來接近正常或只有輕微改變）區分；兩者臨床圖像不同。

視乳頭水腫，須與視神經炎的眼底（可以看來接近正常或只有輕微改變）區分；兩者臨床圖像不同。

來源：Jonathan Trobe, M.D.，University of Michigan Kellogg Eye Center，Wikimedia Commons，CC BY 3.0。

紅旗

不要當成單純特發性腦神經病變

  • 突然面癱或腦神經缺損，同時有肢體、言語、視野或交叉徵：走中風路徑。
  • CN III 加瞳孔放大或雷擊樣頭痛。
  • 面癱但耳部有水疱：按 Ramsay Hunt 升級，不要當普通 Bell’s。
  • 漸進多條腦神經，或成人單側中耳積液、頸塊、鼻衄：評估顱底／NPC。
  • 視力急性下降：按眼科／神經路徑，盡快檢查 VA、瞳孔與眼底。

急症室處理原則

  1. 先用時間過程和伴隨徵象，把中風、感染（包括帶狀疱疹）和顱底病變分開。
  2. 檢查面癱一定要看額肌、耳部和肢體。
  3. 眼部症狀至少記錄 VA、瞳孔和粗略視野。
  4. 藥物（包括類固醇或抗病毒藥）只按醫囑及 protocol，不在此寫經驗劑量。

Nursing care tips

Nursing care tips　·　急症室

  • 先分清突然或漸進。面癱或腦神經缺損若同時有肢體無力、言語、視野或交叉徵，記錄 last known well 並走中風路徑，不要先當成 Bell’s palsy。
  • 檢查面癱一定要看額肌，並檢視耳廓與外耳道有無水疱（Ramsay Hunt）。有皮疹時按指引執行接觸防護。
  • 眼部症狀須記錄 VA、瞳孔和粗略視野。眼瞼不能閉合者，按醫囑即時保護角膜。視力急性下降按眼科／神經路徑升級。
  • 聲嘶、嗆咳或吞嚥困難者禁食，抬高床頭，轉介吞嚥評估，並預防誤吸與跌倒。眩暈者不可獨行。
  • 成人單側中耳積液、頸塊或鼻衄加上漸進腦神經缺損，須按路徑轉介，不要反復當成普通中耳炎。

Nursing care tips　·　住院或術後

  • 面癱病人持續眼部保護，觀察暴露性角膜炎徵象，並協助飲食時避免咬傷癱瘓側頰部。
  • 低位腦神經受累者須重評吞嚥與聲線，不安全則維持 NPO。Ramsay Hunt 在水疱未結痂前維持防護。
  • 複視或平衡差者持續跌倒預防。突然新增多條腦神經或肢體徵，按中風路徑重新評估。

解剖圖、眼底及臨床相片、CT／MRI 例子取自 Wikimedia Commons 的開放授權作品（包括 OpenStax、Blausen Medical、《Gray’s Anatomy》公有領域圖版），授權見各圖註明。

本站教學示意圖以本站配色繪製，僅供說明概念，並非真實病人影像。

藥物種類、劑量、輸液速度、溶栓或取栓條件，以及腰椎穿刺、氣管插管或手術等步驟，一律按醫囑及院內／中風路徑 protocol 執行。本文不列出劑量，亦不教授操作步驟。

僅供個人學習參考，並非診斷或治療依據，亦不能取代主診醫生的臨床判斷，亦不能取代醫院管理局或部門 protocol。