腦神經（Cranial nerves, CN I–XII）

如何出顱／「跨過」

「如何跨過」在教學上，是指腦神經離開腦幹後，經過哪些顱底孔道（foramina），以及途中經過哪些容易一起受損的鄰近結構。不必背成艱深的線條圖，但應能說出各神經的主要出口，以及幾個重要「一組一起看」的地方。

腦神經與主要顱底孔道的教學簡表。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

幾個常考、也實用的鄰近關係：

• 海綿竇（cavernous sinus）：CN III、IV、V1、V2、VI，以及頸內動脈。可表現為痛性眼肌麻痺、瞳孔改變或面部感覺異常。
• 內聽道（internal acoustic meatus）：CN VII 與 CN VIII 同行。漸進單側聽力下降加面神經徵，要想橋小腦角或前庭神經鞘瘤。
• 頸靜脈孔（jugular foramen）：CN IX、X、XI。再加 CN XII，則還要想到舌下神經管或顱底／鼻咽病變。
• 腦幹層次：中腦（III、IV）、腦橋（V、VI、VII、VIII）、延髓（IX、X、XII；XI 主要為脊髓根）。若有同側腦神經加對側肢體長束徵，屬交叉徵，須想腦幹中風。

顱底上面觀與下面觀，可見主要孔道的相對位置。

來源：OpenStax College，Wikimedia Commons，CC BY 3.0。

顱底孔道標示圖，適合對照上表的出顱路徑。

來源：Welleschik／Mcstrother 衍生圖，Wikimedia Commons，CC BY-SA 3.0。

《Gray’s Anatomy》顱底內面觀解剖圖版。

來源：Henry Vandyke Carter，《Gray’s Anatomy》，Wikimedia Commons，公有領域。

《Gray’s Anatomy》顱底外面觀解剖圖版，可見孔道在顱底下方的出口。

來源：Henry Vandyke Carter，《Gray’s Anatomy》，Wikimedia Commons，公有領域。

前、中、後顱窩（cranial fossae）示意，有助理解孔道所在層次。

來源：OpenStax College，Wikimedia Commons，CC BY 3.0。

CN I–VI 要點

CN I olfactory（嗅神經）

測試時左右分開，使用病人熟悉、非刺激性的氣味。氨氣、酒精等會刺激三叉神經（CN V），不能用來證明嗅神經完整。突然嗅覺喪失要問頭部創傷；漸進則須考慮鼻部、前顱底或神經退化疾病，但不能把所有嗅覺改變都說成「老化」。

CN II optic（視神經）

至少包括：視力（VA，有眼鏡先戴眼鏡）、對比視野、瞳孔傳入（包括 RAPD），以及情況許可時的眼底檢查。單眼視力下降加 RAPD 和眼球轉動痛，須想到視神經炎（optic neuritis）。視乳頭水腫（papilloedema）提示可能的高顱壓，是影像與升級的線索，而不是單靠眼底便完成診斷。

視神經、視交叉與視束：不同位置的病變造成不同視野缺損。

來源：OpenStax，Wikimedia Commons，CC BY 4.0。

瞳孔對光反射路徑：傳入主要經 CN II，傳出經 CN III。

來源：OpenStax College，Wikimedia Commons，CC BY 3.0。

正常眼底，可見視乳頭邊界清楚。檢查 CN II 時，眼底是重要的一部分。

來源：ignis，Wikimedia Commons，CC BY-SA 3.0。

視乳頭水腫：視乳頭腫脹、邊界不清，可伴出血。須結合臨床，警惕高顱壓。

來源：Jonathan Trobe, M.D.，University of Michigan Kellogg Eye Center，Wikimedia Commons，CC BY 3.0。

來回照射時，光線移到傳入較差的一側，兩側瞳孔會相對放大。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

CN III、IV、VI（眼球運動）

先問有無複視、是水平還是垂直、向哪一側注視加重，再做 H 形眼球運動，並同時看眼瞼與瞳孔。CN III 完全受損：眼瞼下垂、眼球偏向「下外」、瞳孔可放大。瞳孔受累較支持壓迫性原因（例如後交通動脈瘤 PCOM aneurysm、海綿竇或疝出），但「瞳孔 spared 就一定是缺血、不必影像」並非可靠規則；有急性第三神經麻痺時，須按急症路徑盡快評估。

CN VI：外展不足，水平複視在向患側看時加重。可以是局部病變，也可以是高顱壓的假定位徵（false localizing sign）。CN IV：向下、向內看時困難，下樓梯或閱讀可出現複視，病人或會傾斜頭部代償。

H 形檢查是實用順序，重點在複視方向、眼瞼與瞳孔。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

CN VII–IX 要點

CN V trigeminal（三叉神經）

分別檢查 V1、V2、V3 的輕觸與针刺，兩邊比較。角膜反射：傳入是 V1，傳出是 CN VII。運動支（V3）管咀嚼肌，張口時下頜偏向無力側。三叉神經痛（trigeminal neuralgia）典型為短暫、電擊樣、可被觸摸或進食誘發，多在 V2／V3；檢查往往沒有持久麻木。若有持續感覺缺失、其他腦神經或長束徵，便不要只當「典型神經痛」。

CN VII facial（面神經）

重點是分辨上運動神經元（UMN）與下運動神經元（LMN）。額肌受雙側皮質支配，故中樞性面癱多保留額紋與閉眼；周邊性（包括 Bell’s palsy）則同側額、眼、口都受累。仍須結合起病速度：突然面癱加肢體或言語缺損，先按中風路徑思考。Bell’s palsy 與 Ramsay Hunt、中樞面癱的對比，見腦神經病變。

面神經在面部分支的解剖示意，有助理解為何 LMN 病變可影響整側表情肌。

來源：Patrick J. Lynch, medical illustrator，Wikimedia Commons，CC BY 2.5。

周邊性面癱臨床相片：患側（病人左側）額紋較少、口角下垂，閉眼亦受影響。此照用於說明 LMN 形態，並非自動等於 Bell’s palsy。

來源：James Heilman, MD，Wikimedia Commons，CC BY-SA 3.0。

額肌是否受累是重要線索，但不能單憑一項徵象下診斷。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

CN VIII vestibulocochlear（前庭蝸神經）

可用耳語或搓指粗略比較兩側聽力，再用 Weber、Rinne 幫助分辨傳導性與感音神經性聽力下降。突然感音神經性聽力下降屬急症，須盡快按耳鼻喉／急症路徑處理，本文不列出藥物劑量。漸進單側聽力下降與耳鳴，要想前庭神經鞘瘤等橋小腦角病變。急性眩暈須分辨周邊前庭問題與後循環中風，後者可有複視、構音障礙、交叉徵或嚴重共濟失調。

Weber test：音叉放在頭頂或前額正中，詢問聲音偏向哪一側。

來源：DrSaltMD，Wikimedia Commons，CC BY-SA 4.0。

Rinne test：比較氣導與骨導。教學示範相片，實際操作按院內檢查習慣。

來源：Ziyun518，Wikimedia Commons，CC0。

CN IX glossopharyngeal（舌咽神經）

單獨的 IX 病變少見。它負責口咽感覺、舌後 1/3 味覺，並構成咽反射的主要傳入。臨床上更常與迷走神經一起評估吞嚥、發聲與軟顎。頸動脈竇的傳入亦與 IX 有關，但急症室不必為此做特殊誘發試驗。

迷走神經（vagus, CN X）：須寫清楚的部分

迷走神經是行程最長的腦神經，出顱後沿頸部下行，分出咽支、喉上神經，以及重要的喉返神經（recurrent laryngeal nerve），並繼續進入胸腔與腹腔，提供副交感纖維。教學上可分成「球與喉功能」和「自主神經功能」來看。

把吞嚥、聲帶、軟顎、咳嗽與自主神經放在同一張圖上，並與 IX、XI、XII 一起解讀。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

吞嚥

CN X 與 IX、XII，以及皮質延髓路徑共同完成安全吞嚥。臨床先問進食有無嗆咳、鼻腔反流、痰多或聲音變濕，再觀察發「啊」時軟顎是否對稱上提，並聽聲線。若懷疑吞嚥不安全，應保持適當的進食限制，並按院內 swallow assessment／言語治療路徑處理，而不是在床邊反覆試喂。

聲帶與聲音（包括 recurrent laryngeal）

喉返神經支配大部份內在喉肌。單側受損常表現為聲嘶、發聲無力，咳嗽可變得低沉無力（有時稱為 bovine cough）。左側喉返神經行程較長，可受胸腔病變牽連（例如腫瘤或主動脈相關病變）；頸部手術（包括甲狀腺手術）後出現聲嘶，亦須想到此神經。聲帶怎樣看，屬於專科檢查，急症重點是聲線、氣道與吞嚥是否安全。

軟顎上提與懸雍垂（uvula）

請病人發「啊」，觀察軟顎是否對稱上提。單側 CN X 病變時，患側上提較差，懸雍垂偏向健全側。不要只盯著 uvula 的靜止位置，動態上提更有意義。

軟顎／懸雍垂偏斜的臨床相片（單側腭帆輕癱）。判讀時應看發「啊」時哪一側上提較弱，uvula 偏向較健全的一側。

來源：Radelbiene，Wikimedia Commons，CC BY-SA 4.0。

懸雍垂偏斜方向

患側上提差，uvula 偏向對側（健全側）。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

咳嗽反射與自主神經

有效咳嗽需要聲門關閉與呼氣力量，CN X 參與其中。自主神經方面，迷走神經的副交感纖維供應心臟、支氣管，以及至中腸／橫結腸附近的腹腔臟器。因此，高位或雙側迷走／延髓病變，除了球部功能，也可能伴隨自律神經不穩；但心率或腸胃症狀本身很少能單獨用來「證明」是 CN X 問題，仍須以球部檢查與整體病情來解讀。

《Gray’s Anatomy》迷走神經走行圖版，可見其由頸部下至胸腹腔的長程路徑。

來源：Henry Vandyke Carter，《Gray’s Anatomy》，Wikimedia Commons，公有領域。

如何把 CN IX、X、XI、XII 一起看

低位腦神經少會「一條一條獨立壞掉」而毫無線索。較有用的問法是：缺損是在頸靜脈孔、舌下神經管、延髓鄰近，還是在更周邊的喉返神經？

• 頸靜脈孔（IX、X、XI）：吞嚥、發聲、軟顎，加上轉頭（SCM）與聳肩（trapezius）無力。
• 再加上 CN XII：伸舌偏向、舌肌萎縮，提示舌下神經管或顱底更廣泛的病變。在香港，漸進的多條低位腦神經病變，須想到鼻咽癌（NPC）或顱底病變，常可伴單側中耳積液、頸部淋巴結或鼻衄等線索。詳見腦神經病變。
• 延髓鄰近：除腦神經外，若有對側肢體無力或感覺改變（交叉徵），應先考慮腦幹中風，記錄時間並走中風路徑。
• 僅有聲嘶而軟顎、聳肩、伸舌正常，要想到較周邊的喉返神經，而不是一開始就只解釋成「整個迷走神經核」病變。

腦幹外觀：中腦、腦橋與延髓是腦神經核團所在的層次。

來源：OpenStax，Wikimedia Commons，CC BY 4.0。

軸位頸部 CT：可見舌向一側偏移（圖中以 X 標示），見於舌下神經（CN XII）麻痺。此為影像例子，不是伸舌相片。

來源：Klaus D. Peter，Wikimedia Commons，CC BY 3.0 DE。

LMN 病變時，伸舌偏向患側。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

咽反射（gag reflex）：要小心教，不要對每位病人都強制誘發

咽反射的傳入主要是 CN IX，傳出主要是 CN X。它常常被誤解成「檢查低位腦神經的金標準」。較穩妥的教學如下：

• 不是每位病人都必須接受強力、反復的咽反射刺激。這可以令病人極不適，也有誘發嘔吐或誤吸的風險，而且部分健康人的咽反射可以較弱甚至缺如。
• 更有用的是：聽聲線、看發「啊」時軟顎是否對稱上提、問吞嚥與嗆咳、觀察咳嗽是否有力，以及按院內流程做吞嚥評估。
• 單憑「有或沒有 gag」不能可靠地證明吞嚥一定安全或一定危險。
• 若必須檢查，應輕柔、解釋清楚，並避免在意識不清或氣道高風險時把這項檢查當成優先項目。

腦神經總覽圖

十二對腦神經由腦底發出的立體示意，適合先建立整體印象。

來源：Blausen.com staff (2014)，Wikimedia Commons，CC BY 3.0。

腦底下面觀，可見腦神經離開腦幹的相對位置。

來源：Patrick J. Lynch, medical illustrator，Wikimedia Commons，CC BY 2.5。

OpenStax 腦神經概覽圖，可與出顱孔道表對照。

來源：OpenStax，Wikimedia Commons，CC BY 4.0。

紅旗

急症室處理原則

1. 先處理氣道、呼吸、循環與血糖等可立即修正的問題。
2. 分清是突然還是漸進、單側還是雙側，並寫下症狀開始或 last known well 的時間。
3. 用針對性強的腦神經檢查回答臨床問題，而不是儀式化地「做完整套」以致延誤。
4. 影像種類與先後，按影像專頁及院內路徑；用藥與有創操作只按醫囑及 protocol。