神經系統常見問題　／　臨床檢查

神經學檢查的目的，是回答幾個臨床問題：缺損在哪一個解剖層次（腦、腦幹、脊髓、神經根、周邊神經，或神經肌肉交接）、是突然還是漸進、單側還是雙側、有沒有需要立即走中風路徑或脊髓急症路徑的紅旗。檢查應有邏輯，而不是把所有手法不加選擇地做一次。

記錄時至少寫明：

  • 症狀開始時間，或 last known well（最後被確認正常的時間）。
  • 突然、快速進展，還是數日、數週、數月漸進。
  • 單側還是雙側；是否對稱。
  • 主要缺損（力、感覺、言語、視力、吞嚥、意識、大小便）。
  • 檢查當時的時間，以便後來比較是否惡化。

突然局灶缺損：先啟動中風路徑，再在不延誤的前提下完成必要檢查。完整的「教學式」檢查不能排在路徑之前。

實用檢查順序

1
意識與急救
先看反應、氣道、呼吸、循環，並測血糖。有驚厥後狀態或極度煩躁時，先穩定再檢查。
2
定向與言語
能否對答、構音（dysarthria）還是失語（aphasia），對定位大腦半球或腦幹很有幫助。
3
腦神經
視力 VA、瞳孔（包括 RAPD）、眼球運動、面感覺與力氣、聽力、軟顎與聲線、聳肩與伸舌。
4
上肢與下肢
觀察、張力、力量（可按 MRC 分級記錄）、反射、協調。
5
感覺
先問病人何處異常，再比較兩側；有脊髓懷疑時找感覺平面，並檢查鞍區。
6
步態與括約肌
情況許可才看步態。問小便、便秘或失禁，必要時檢查鞍區感覺與肛門張力（按部門習慣，並解釋清楚）。

腦神經在整體檢查中的位置

詳細手法見腦神經專頁。在整體檢查裡，以下幾項特別容易改變下一步：

  • 視力（VA）與視野：單眼還是雙眼、是否視野缺損。
  • 瞳孔：是否等大、對光反應，以及有無 RAPD。RAPD 指向傳入（CN II／視網膜）不對稱；單側瞳孔放大且固定，較指向傳出（CN III）或藥物／局部因素，兩者不要混淆。
  • 眼球運動：複視方向、眼瞼下垂、是否疲勞性（要想 myasthenia gravis）。
  • 面部：額肌是否受累，以協助分辨 UMN 與 LMN；同時看有無耳部水疱（Ramsay Hunt）。
  • 聽力：突然單側聽力下降須盡快處理。
  • 吞嚥與言語：聲線、軟顎、咳嗽力量，以及是否安全吞嚥。不要把強力咽反射當作人人必做的項目。
RAPD 概念
相對性傳入瞳孔缺陷 RAPD（swinging flashlight 概念） 光照射右側（健全） 左瞳縮小 右瞳縮小 直接＋同感（consensual）均縮小 光再照向左側（傳入有損） 左瞳反而變大 右瞳亦放鬆 兩側相對放大：RAPD 在傳入較差的一側 RAPD 提示該側視神經或大量視網膜傳入不對稱（CN II）。兩側瞳孔在同一時間仍應等大（除非另有傳出／CN III 問題）。 單側 CN III 病變是該側瞳孔放大且對光反應差（傳出），並非 RAPD。 本圖為概念示意，實際檢查須在昏暗環境、用短暫來回照射，並按局部方法記錄。

檢查瞳孔時，RAPD 與單側傳出性瞳孔放大意義不同。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

UMN 與 LMN 面癱
上運動神經元 vs 下運動神經元面癱 中樞性（UMN）　額紋多可保留 額紋仍在 閉眼多可 口角下垂 周邊性（LMN）　包括 Bell’s palsy 額紋消失 閉眼不全 口角下垂 UMN：對側下半臉為主（額肌受雙側皮質支配）。LMN：同側整側臉，包括額肌與閉眼。 此為教學示意；實際仍須看起病速度、肢體徵象與耳部水疱等，不可單靠「額紋」一項下結論。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

肢體力量、反射與感覺平面

力量檢查先觀察有無垂腕、垂足、不對稱擺臂或肌萎縮，再作對抗阻力的評估。記錄應能讓下一班同事比較，例如「右上肢近端 4/5、遠端 2/5」，而不是只寫「無力」。

反射：不對稱減弱要想該節段神經根或周邊神經；廣泛消失要想 Guillain-Barré syndrome 或其他周邊過程；反射亢進、陣攣、足底反射向上，則支持中樞（腦或脊髓）長束受累。Myasthenia gravis 的反射通常可以保留（除非肌肉已極度無力）。

感覺檢查不必一開始就做完整全身圖譜。先由病人指出異常範圍，再問是皮節、單一神經，還是手套襪子樣。若懷疑脊髓，應在軀幹找出感覺平面（sensory level），並問有無束帶感。

感覺平面與鞍區
感覺平面與鞍區（sensory level / saddle area） 軀幹前面 感覺平面 sensory level 平面以上較正常 平面以下減退 須兩邊比較、沿皮節檢查 鞍區（坐骨接觸面） 鞍區 saddle area 會陰、肛周、 臀部內側 S3–S5 為主 胸髓病變可有束帶感與感覺平面。鞍區麻木、大小便改變，須警惕 cauda equina，屬急症。

胸髓病變可出現感覺平面與束帶感；鞍區麻木是馬尾等急症的重要線索。

本圖為本站教學示意圖，以本站配色繪製，非真實病人相片或掃描影像。

身體前後的皮節（dermatome）分布，有助判斷神經根或脊髓平面。

身體前後的皮節（dermatome）分布，有助判斷神經根或脊髓平面。

來源：Goran_tek-en，Wikimedia Commons，CC BY-SA 4.0。

OpenStax 皮節圖。實際平面可與教科書略有出入，重點是兩側比較並記錄你找到的平面。

OpenStax 皮節圖。實際平面可與教科書略有出入，重點是兩側比較並記錄你找到的平面。

來源：OpenStax Anatomy and Physiology，Wikimedia Commons，CC BY 4.0。

鞍區感覺、膀胱與直腸

鞍區（saddle area）大致相當於坐骨接觸的會陰、肛周與臀部內側，主要由骶髓 S3–S5 支配。鞍區麻木、新出現的小便滯留或失禁、大便失禁或肛門張力減退，加上腰背痛或雙下肢症狀，須警惕馬尾症候群（cauda equina syndrome）或脊髓圓錐病變，屬影像急症，首選 MRI，不可讓普通 X 光拖延時間。詳見脊椎專頁。

檢查須解釋目的、保護私隱，並按部門習慣進行。本文不列出侵入性操作步驟。

其他相關圖片

脊髓橫切面：後索（本體感覺／振動覺）與皮質脊髓束等長束的位置，有助理解為何不同病變有不同感覺與運動組合。

脊髓橫切面：後索（本體感覺／振動覺）與皮質脊髓束等長束的位置，有助理解為何不同病變有不同感覺與運動組合。

來源：OpenStax，Wikimedia Commons，CC BY 4.0。

床邊聽力檢查之一：Weber test。

床邊聽力檢查之一：Weber test。

來源：DrSaltMD，Wikimedia Commons，CC BY-SA 4.0。

紅旗

檢查中須立即升級的線索

  • 突然局灶缺損：走中風路徑。
  • 進行性四肢無力、反射消失，或球部無力：警惕 Guillain-Barré，反覆評估呼吸與吞嚥。
  • 疲勞性眼瞼下垂、構音或吞嚥迅速變差：警惕重症肌無力危機。
  • 感覺平面、束帶感、鞍區麻木或新的大小便障礙：按脊髓／馬尾急症安排 MRI。
  • 意識下降、劇烈頭痛、頸項強直或乳頭水腫：按高顱壓或 SAH 路徑思考。

急症室處理原則

  1. 用檢查來定位與分流，而不是為檢查而檢查。
  2. 寫下時間、病程和兩側比較的結果。
  3. 需要專科檢查（例如詳細吞嚥評估、眼底難以看清、聲帶）時，按路徑轉介，不要延遲已有的紅旗處理。
  4. 藥物、影像對比劑和有創檢查只按醫囑及院內 protocol。

Nursing care tips

Nursing care tips　·　急症室

  • 記錄必須有時間：到診、症狀開始或 last known well、每次再檢查的時間，以及何人檢查。寫清突然或漸進、單側或雙側，以及力度、感覺、言語、視力、吞嚥、意識與大小便。
  • 先穩定氣道、呼吸、循環並測血糖。突然局灶缺損先走中風路徑，完整的教學式檢查不能排在路徑之前。
  • 吞嚥未評為安全前禁食（NPO）。觀察構音、聲線、咳嗽及分泌物，轉差即升級。不要強行檢查咽反射。
  • 懷疑脊髓或馬尾時，記錄感覺平面、鞍區感覺與最後一次自行排尿時間。檢查鞍區須解釋目的、保護私隱並安排陪伴。可能緊急手術或緊急 MRI 者維持 NPO。
  • 複視、無力、感覺性共濟失調或步態不穩者不可獨行，護送檢查時預防跌倒。意識或呼吸轉差、進行性無力或新的大小便障礙，須立即升級。

Nursing care tips　·　住院或術後

  • 按醫囑頻密重做重點神經觀察，並與入院記錄比較；有惡化即通知醫生並註明時間。
  • 吞嚥評估未完成或結果不安全者維持 NPO，抬高床頭，按醫囑轉介言語治療，並觀察有無誤吸。
  • 如有導管或須監察殘餘尿，記錄出入量；同時預防壓瘡、跌倒及靜脈血栓。
  • 護送往影像或其他檢查時，帶齊氧氣與監測，交代不可離床獨行，返回後再評神經狀態。

解剖圖、眼底及臨床相片、CT／MRI 例子取自 Wikimedia Commons 的開放授權作品（包括 OpenStax、Blausen Medical、《Gray’s Anatomy》公有領域圖版），授權見各圖註明。

本站教學示意圖以本站配色繪製，僅供說明概念，並非真實病人影像。

藥物種類、劑量、輸液速度、溶栓或取栓條件，以及腰椎穿刺、氣管插管或手術等步驟，一律按醫囑及院內／中風路徑 protocol 執行。本文不列出劑量，亦不教授操作步驟。

僅供個人學習參考，並非診斷或治療依據，亦不能取代主診醫生的臨床判斷，亦不能取代醫院管理局或部門 protocol。